Mois : mars 2006

La réponse du gouvernement Charest au jugement Chaoulli: La grande illusion

Le document de consultation que le gouvernement Charest a rendu public le 16 février dernier, en réponse à la décision de la Cour suprême de permettre l’entrée de l’assurance privée dans la santé, est moins pire qu’anticipé, mais il comporte néanmoins de nombreux périls. Le gouvernement se sert surtout de cette décision pour imposer insidieusement son idéologie.

Dès le début du document, Charest se défend de ne pas avoir utilisé la clause dérogatoire en affirmant que « ce n’est pas notre identité qui est en jeu ici, mais notre mission de gestionnaire du système de santé et nos obligations qui en découlent à l’égard des droits fondamentaux des Québécois » (p. 2). Pourtant, il aurait pu – il aurait dû – l’utiliser.

En effet, dans un texte officiel de la Bibliothèque du Parlement fédéral sur la clause dérogatoire, il n’est nullement question de l’utilisation strictement « identitaire » de la clause, mais de son usage en tant que « soupape de sûreté » qui peut être invoquée « pour préserver les institutions sociales et politiques fondamentales »1. Y a-t-il une institution sociale plus importante au Québec que celle d’une santé publique, ouverte à tous, et protégée de la rapacité des milieux financiers ? Même le rapport du 16 février le note : « ce sont les assises sociales du système public québécois qui sont alors remises en cause » (p. 35).

Évidemment, le gouvernement se défend d’ouvrir toute grande la porte au privé. Pourtant, comme le notait en entrevue Simon Turcotte, médecin en résidence au CHUM, quelques jours après la sortie du rapport, le problème c’est qu’on a « greffé le recours à l’assurance privée aux mécanismes de garantie d’accès aux soins. La ‘solution’ que le gouvernement envisage passe par l’un ET l’autre. Comme si en étant d’accord avec l’idée de fixer des balises en terme de délais d’attente maximaux, on devait aussi être d’accord avec l’ouverture inoffensive de l’assurance privée ».

Pour justifier cette ouverture au privé, le gouvernement y oppose le statu quo, comme si nos seuls choix étaient d’un côté les listes d’attente et de l’autre le privé. Bref, par une habile rhétorique on tente de faire croire à la population qu’ouverture au privé et qualité du service offert vont de pair, alors que ce n’est absolument pas le cas.

Prenons l’exemple des États-Unis, où le système est largement dominé par les assureurs privés. Le système de santé états-unien est le plus cher parmi les pays de l’OCDE : il coûte 5635$ per capita (contre 3001$ pour le Canada)2. Il englobe 15% du PIB (9,9% pour le Canada). Pourtant, les États-Unis ont moins de physiciens, d’infirmières et de lits d’hôpitaux que la moyenne de l’OCDE. Ils ont également une mortalité infantile plus élevée, et une espérance de vie plus faible qu’au Canada. Parallèlement, 41,3 millions de personnes (14,4 % de la population)3 ne possèdent aucune assurance et doivent donc se priver de soins.

Même le rapport le note :

Plus l’ouverture à l’assurance privée est grande, plus sa mise en oeuvre nécessite des mesures de contrôle variées, ce qui rend plus complexe la gestion de l’ensemble du système. […] Cela peut avoir comme conséquence une réduction de l’accès aux services pour les usagers du régime public. […] De plus, même avec un encadrement réglementaire supplémentaire, rien ne garantit la qualité des services qui seront offerts par le secteur privé. (p. 39)

En clair, on affirme que non seulement l’introduction du privé complexifie le réseau de la santé, mais également qu’il entraîne une augmentation de la bureaucratie et possiblement une diminution de la qualité des services offerts.

On va même plus loin dans le rapport :

[…] plus l’ouverture à l’assurance privée sera étendue, plus la gestion globale du système de santé deviendra complexe et plus il pourra être difficile d’en contrôler la qualité et les coûts. Une ouverture à l’assurance privée amènerait, selon toute probabilité, une augmentation de la part du PIB consacrée au secteur de la santé et des services sociaux.(p.44).

En somme, la logique du gouvernement est la suivante : on admet que le privé coûte plus cher et complexifie le réseau de la santé, mais on s’en lave les mains en se contentant de dire qu’on obéit à la Cour suprême. Charest cache son manque de courage politique pour avoir refusé d’invoquer la clause dérogatoire et se sert de la décision du tribunal pour mettre en œuvre des réformes de droite motivées par son idéologie néolibérale.

Le pire est évité

Heureusement, tout n’est pas noir dans ce rapport. Une des plus grandes craintes des milieux communautaires et de la santé étaient l’introduction d’un régime mixte où les médecins auraient pu travailler à la fois dans le public et le privé. Une telle mesure aurait été catastrophique. « Le médecin qui travaille à la fois au public et au privé a avantage à ce que ses listes d’attentes soient longues, car cela lui assure une clientèle de gens disposés à payer et un salaire plus élevé au privé », explique Simon Turcotte.

L’expérience a d’ailleurs déjà été tentée au Manitoba, où ce fût un retentissant échec. Un rapport du Manitoba Centre for Health Policy and Evaluation, publié en 2000, note:

[…] les chirurgiens avec des cliniques privées sont incités à avoir une longue liste d’attente au public. Nous ne disons pas que ces chirurgiens essaieraient volontairement de remplir leurs listes d’attentes du public en recommandant des chirurgies qui ne sont pas nécessaires, mais ils pourraient le recommander plus souvent que d’autres chirurgiens, sachant qu’avec l’attente anticipée, le patient serait prêt quand la chirurgie serait annoncée.4

En somme, si le conflit d’intérêt appréhendé (et ses effets négatifs tant sur les coûts que sur les patients) ne se matérialiserait pas toujours, le risque existerait tout de même. Et ce problème est enfin reconnu par le gouvernement : « lorsque l’on permet à un médecin de travailler dans le système public de santé et d’offrir aussi des services à financement privé, il existe un risque significatif de transfert de certains coûts du secteur privé vers le secteur public » (p. 44).

De toute façon, le jugement Chaoulli ne permettait pas ce type de mesures, malgré divers appels de la droite, notamment de Jacques Chaoulli lui-même, qui est maintenant un « chercheur » à l’Institut Économique De Montréal (IEDM), un think-tank néolibéral relié à l’Institut Fraser et ayant comme but de livrer nos services publics au marché. « Le jugement de la Cour Suprême invalide une disposition empêchant la contraction d’assurances privées pour les médecins travaillant en-dehors du RAMQ, mais n’invalide pas les autres dispositions qui disent que les médecins doivent choisir entre le privé et le public », explique Marie-Claude Prémont, de la faculté de droit de l’université McGill et représentant une coalition de juristes ayant dénoncé l’automne dernier cette interprétation frauduleuse du jugement Chaoulli.

En refusant, avec raison, de donner cette portée au jugement, le gouvernement Charest, dont le parti appuie activement des PPP dans la santé, reconnaît implicitement les dangers d’une intégration trop complice du privé et du public. Malheureusement, cette « victoire » est bien précaire.

Une perspective évolutive

En effet, il est beaucoup trop tôt pour célébrer, car l’essentiel dans ce document tient dans la perspective évolutive de l’introduction du privé dans la santé. On peut lire :

[…] ce nouveau mode d’organisation de services serait instauré par étapes, en fonction de l’évolution de la disponibilité des ressources humaines et financières. […] En fonction des résultats obtenus et des ressources disponibles, le mécanisme de la garantie d’accès pourrait être étendu à d’autres types d’interventions.(p.45 et 49)

Bref, alors que d’un côté on admet que l’ouverture au privé entraînerait une augmentation du PIB consacré à la santé (p. 44) et qu’il y aurait de nombreux risques pour le système public ? des risques nécessitant de nombreux contrôles bureaucratiques coûteux – de l’autre on se dit déjà prêt à étendre cette ouverture au-delà des domaines de la cataracte, des hanches et des genoux comme on désire déjà l’offrir. Devant une telle incohérence, il faut absolument poser l’hypothèse du choix politique.

Un projet politique

Il n’y a pas de mal à vouloir améliorer les listes d’attentes, mais Charest donne une importance démesurée à son rapport en donnant l’impression qu’il allait sauver la santé, alors que dans les faits il ne s’agit que d’aller chercher davantage de fonds d’Ottawa en profitant de la situation pour intégrer le secteur privé.

En effet, le but politique réel du gouvernement Charest serait plutôt de satisfaire aux exigences de l’entente provinciale-fédérale de septembre 2004 (découlant de la commission Romanow) où le gouvernement canadien avait accepté d’augmenter ses transferts en santé si le Québec réduisait ses listes d’attentes dans certains secteurs ciblés, dont les cataractes, hanches et genoux. Cependant, « ces secteurs ne sont pas prioritaires, souligne Simon Turcotte. Il y a beaucoup d’attente à d’autres niveaux et on devrait s’y attaquer en priorité, notamment en ce qui concerne l’accès de première ligne. »

Sans vouloir minimiser les désagréments ressentis par ceux qui souffrent d’arthrose ou de cataractes, médicalement parlant ce sont des situations où il est possible d’attendre, par opposition à des chirurgies du cœur ou des traitements contre le cancer. Ainsi, si vraiment ce rapport est aussi important que le gouvernement le prétend, son importance réside surtout dans sa perspective évolutive et non pas dans les changements mineurs apportés au niveau de ces quelques secteurs définis.

En outre, il n’offre pas la moindre garantie d’une amélioration des listes d’attentes dans le public, se contentant de parler d’un délai de six mois suivant l’admission sur une liste sans même parler de l’attente qui précède cette admission, notamment en ce qui concerne la difficulté à se trouver un médecin de famille. « Ce rapport est insidieux, dénonce Gabrielle Pelletier, porte-parole de la Coalition Solidarité Santé. La seule garantie d’accès, c’est celle qui garantie un certain nombre de patients pour le secteur privé. »

« Le rapport pose le même genre de question frauduleuse qu’un sondage de l’IEDM où on demandait aux gens s’ils étaient faveur d’une plus grande ouverture au privé ‘SI’ on assure la place du public, souligne Simon Turcotte. C’est une illusion de dire qu’on va tout faire pour le public et que le privé va juste se greffer sans conséquence. Ce sont des prémisses frauduleuses. »

La grande illusion

Ainsi donc, d’un côté on a le gouvernement fédéral qui offre de l’argent si on réduit le temps d’attente, et de l’autre il y a la Cour suprême qui affirme qu’on ne peut interdire à quelqu’un qui en a les moyens de contracter une assurance privée. La grande illusion du gouvernement Charest c’est de se servir du privé comme lien entre ces deux situations. « Le maintien du seul statu quo ne laisse entrevoir aucun progrès significatif quant à l’amélioration de la rapidité d’accès aux services et à la diminution des délais d’attente. » (p. 43) Le gouvernement oppose un statu quo où on n’ouvre pas la porte au privé et où les listes d’attentes restent les mêmes à un changement où on introduit le privé et où les listes d’attentes seraient (hypothétiquement) réduites. En jouant sur les mots, on tente de faire croire qu’il y a un lien positif entre l’ouverture au privé et le niveau des listes d’attentes, alors que ce n’est pas le cas.

De la même manière, le gouvernement entretient une confusion entre l’ouverture au privé et la pérennité du système de santé en incluant dans son rapport un chapitre consacré aux enjeux globaux du réseau. « Les propositions que l’on retrouvent dans le livre blanc du gouvernement Charest ne sont pas nouvelles, explique Gabrielle Pelletier. Elles n’ont pas fait consensus au moment de leur sortie et, entre autres, la caisse santé avait été critiquée en 2000 dans le rapport Clair. Imposer un tel débat dans le cadre de la discussion du livre blanc est inacceptable. » Personne ne remet en question l’importance de débattre du futur de notre système de santé, mais en quoi est-il pertinent de précipiter un petit chapitre sur la question dans un document appuyant essentiellement l’entrée du privée dans la santé?

Le problème vient d’un manque de volonté politique d’appuyer notre système de santé public et universel. « Si les tarifs payés au privé sont les mêmes que ceux du public, pourquoi ne pas simplement réinvestir dans le public, seule véritable garantie d’un accès universel et équitable pour tous, se questionne Mme. Pelletier, de la Coalition Solidarité Santé. Comment le ministre peut-il affirmer d’entrée de jeu vouloir défendre le système public et du même souffle permettre l’accès aux assurances privées et aux chirurgies réalisées dans des cliniques privées à but lucratif ? »

Un centre ambulatoire public contre les listes d’attentes

Il existe pourtant des solutions concrètes pour désengorger le réseau. Ces solutions passent par la création de centres ambulatoires publics, au lieu de gaspiller de l’argent dans un nouveau CHUM archaïque à deux milliards ou un centre hospitalier de l’université McGill qui perpétue le repli identitaire des anglophones montréalais.

Le problème avec le nouveau CHUM, c’est qu’il se révèle inadapté à la médecine du 21e siècle. La plupart des chirurgies pouvant désormais, grâce à la technologie, s’effectuer en une seule journée (chirurgies ambulatoires), il devient obsolète de mobiliser tout un bloc opératoire. Ce dernier est si souvent utilisé et si inefficacement financé que les médecins ne peuvent souvent opérer qu’une journée par semaine, ce qui augmente les listes d’attentes.

À Maisonneuve-Rosemont, qui dessert un bassin de population comparable à la ville de Québec, on a compris le problème depuis plusieurs années. En 2002-2003, on a inauguré un tout nouveau centre ambulatoire pour les chirurgies mineures afin de libérer le bloc opératoire principal. Cependant, si la bâtisse était prête, il n’y avait pas d’argent pour l’équipement lors de l’inauguration. Et aujourd’hui, si le financement est disponible pour l’équipement, il en manque cruellement pour le fonctionnement et la formation.

Les PPP des cliniques privées affiliées

À l’opposé de centres ambulatoires publics intégrés aux hôpitaux, il y a donc ce qui semble être la nouvelle philosophie du gouvernement Charest : des cliniques privées affiliées, dont celles reliées aux cataractes, hanches et genoux qui ne seront qu’un ballon d’essai en prévision d’une plus grande privatisation. « Les listes d’attentes ne vont pas bouger d’un iota avec ce rapport car le problème c’est que l’hôpital n’a pas la capacité d’opérer davantage, affirme Simon Turcotte. Le gouvernement devient une sorte sous-contractant : il offre une garantie de clientèle privée pour les cliniques privées. C’est un PPP : chaque clinique privée va négocier avec les hôpitaux publics des ententes sur le nombre de patients qui doivent y être transférés chaque mois. Il va y avoir des ententes de conclues et c’est l’hôpital qui va payer directement la clinique privée. » Payer directement la clinique privée, oui, mais aussi payer pour le dédoublement de structures et pour la marge de profits des gestionnaires du privé… Allo l’efficacité !

Parallèlement à cela se pose la question des personnes aux problématiques multiples. Par exemple, va-t-on demander à une personne âgée très malade de se déplacer jusqu’à une petite clinique privée dans le centre-ville pour son opération ? Et surtout, qu’est-ce qui arrive en cas de complication au privé, dans une clinique sans soins intensifs, sans infirmières qualifiées, sans bassin de soins ? Encore une fois, on voit se dessiner le spectre de la privatisation des profits et de la socialisation des pertes…

En conclusion, ce rapport s’avère davantage un outil politique qu’une manière d’améliorer sensiblement les soins de santé au Québec. Il permettrait au gouvernement, s’il était accepté, d’aller chercher davantage d’argent à Ottawa mais surtout d’implanter son idéologie du tout-privé dans la santé (une idéologie largement relayée par les propagandistes professionnels de l’IEDM) tout en donnant l’impression que ce n’était pas son choix mais plutôt une obligation de la Cour suprême.

À moins de deux ans des prochaines élections provinciales, il appert que ce livre blanc permettra aussi au gouvernement d’adoucir son image en donnant l’impression d’une certaine retenue face à l’introduction du privé dans la santé. Cela n’est que poudre aux yeux, comme nous l’avons vu, car le point principal de ce rapport tient dans sa perspective évolutive.

Ainsi, on se retrouve avec un gouvernement présentant un rapport disant noir sur blanc, d’un côté, que l’augmentation de la place faite au privé entraîne une augmentation des coûts et des risques pour la santé publique, et de l’autre côté qu’il entend implanter progressivement ce système inefficace et l’étendre le plus possible. Comme le disait si bien Alain Dubuc, éditorialiste au journal Le Soleil (une propriété de Power Corporation, qui possède entre autres la compagnie d’assurance Great West. Cie., qui elle-même augmentera sensiblement son chiffre d’affaires en offrant des assurances privées dans la santé): « la pire menace à notre réseau de santé, ce n’est pas le manque d’argent, c’est l’idéologie. » Son idéologie, celle de ses patrons, celle de l’IEDM et celle du gouvernement Charest, qui veut nous faire avaler une pilule léthale dans un grand verre d’eau de mensonges et de manipulation.

Aussi publié ici.

1 http://www.parl.gc.ca/information/library/PRBpubs/bp194-f.htm

2 http://www.oecd.org/topicstatsportal/0,2647,en_2825_495642_1_1_1_1_1,00.html )

3 Selon la National Coalition on Health Care (http://www.nchc.org/facts/coverage.shtml).

4 DeCoster C et al. 2000. Waiting Times for Surgery: 1997/98 and 1998/99 Update. Manitoba Centre for Health Policy and Evaluation. http://www.umanitoba.ca/centres/mchp/reports/pdfs/waits2.pdf. (traduction)